<script>
function check(){
		if(send_form.fio.value == ""){
			alert('не заполнено поле "Имя"');
			send_form.fio.focus();
			return false;			
		}
		if(send_form.phone.value == ""){
			alert('не заполнено поле "Телефон"');
			send_form.phone.focus();
			return false;			
		}
		
	return true;
}
</script>

<form method="post" action="/callback/">
  <input type="hidden" name="cmd" value="send">
  <table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="100%">
    <tbody>
      <tr>
        <td rowspan="2" valign="top" width="100"><p><strong>Телефон:</strong></p></td>
        <td height="20" valign="top" width="82"><input name="country_code" type="text" class="input" title="Введите код страны" size="10" maxlength="255" /></td>
        <td height="20" valign="top" width="82"><input name="city_code" type="text" class="input" title="Введите код города" maxlength="255" /></td>
        <td height="20" valign="top" width="252"><input name="phone" type="text" class="input" title="Введите номер телефона" size="40" maxlength="255" /></td>
      </tr>
      <tr>
        <td valign="top" class="description">Код страны</td>
        <td valign="top" class="description">Код города</td>
        <td valign="top" class="description">Номер телефона</td>
      </tr>
      <tr>
        <td valign="top"><p><strong>Ф.И.О.:</strong></p></td>
        <td colspan="3" valign="top"><input name="name" type="text" class="input" title="Введите ФИО" size="40" maxlength="255" /></td>
      </tr>
      <tr>
        <td valign="top"><p><strong>Время звонка:</strong></p></td>
        <td colspan="3" valign="top"><select name="time_to_call" class="input" title="Выберите желаемое время звонка">
            <option value="0" selected="selected">-- выберите   время --</option>
            <option value="09:00">09:00</option>
            <option value="10:00">10:00</option>
            <option value="11:00">11:00</option>
            <option value="12:00">12:00</option>
            <option value="13:00">13:00</option>
            <option value="14:00">14:00</option>
            <option value="15:00">15:00</option>
            <option value="16:00">16:00</option>
            <option value="17:00">17:00</option>
            <option value="18:00">18:00</option>
            <option value="19:00">19:00</option>
          </select>
          <br />
          <span class="description">Предпочтительное время для связи (<strong>московское   время</strong>) </span></td>
      </tr>
      <tr>
        <td valign="top"><p><strong>Email:</strong></p></td>
        <td colspan="3" valign="top"><input name="email" type="text" class="input" />
          <br />
          <span class="description">На этот адрес будет отправлено сообщение в случае   не дозвона. </span></td>
      </tr>
      <tr>
        <td valign="top"><p><strong>Комментарий:</strong></p></td>
        <td colspan="3" valign="top"><textarea name="message" rows="8" cols="55" class="input"></textarea>
        <textarea name="text" rows="8" cols="55" class="input" style="display:none"></textarea>
          <br />
          <span class="description">В случае необходимости оставьте комментарий или   укажите тему для разговора. </span></td>
      </tr>
      <tr>
        <td> </td>
        <td colspan="3" valign="top"><input type="submit" class="submit" value="Отправить сообщение" /></td>
      </tr>
    </tbody>
  </table>
</form>
